A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) lançou uma campanha afim de conscientizar toda a população sobre os problemas e riscos das fraudes no sistema de saúde suplementar. Segundo a Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o prejuízo operacional acumulado é de R$11,5 bilhões em 1 ano, o maior em 20 anos. No entanto, o mutualismo, que define todas as bases das operações de seguros deve ser debatido.
Trata-se de uma associação na qual as contribuições são utilizadas em prol dos participantes dessa associação. Ou seja, é a união dos esforços de muitos em favor aleatório dos integrantes do grupo.
A quebra do mutualismo indica que qualquer fraude surtida impacta todos os segurados de um determinado grupo. Os riscos e os prejuízos decorrentes do dolo afetam todas as empresas do segmento, sejam elas seguradoras, clinicas ou hospitais, que terão que arcar com o prêmio mensal mais alto decorrente do uso indevido e fraudulento por alguns.
Mesmo havendo leis, tanto na área cível como para área criminal, que permitem a punição desses fraudadores, o impacto da quebra do mutualismo precisa ser combatido, sob a ameaça de se colocar todo o sistema de saúde em risco.
O impacto das fraudes nas operadoras de saúde
Em decorrência da pandemia da Covid-19, o número de beneficiários dos planos de saúde, hoje, totalizam mais de 50 milhões de usuários, porém as fraudes estão acabando com as atividades essenciais da saúde na sociedade, inclusive em apoio ao Sistema Único de Saúde. Segundo a ANS, nos últimos 3 meses de 2022 o prejuízo operacional foi de R$5,5 bilhões.
Entretanto, dados do Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) apontam um desvio ainda maior, segundo a IESS, em 2017 os valores com gastos das operadoras medico hospitalares já ultrapassavam R$28 bilhões.
Toda essa ação tem feito com que as seguradoras e operadoras de saúde se empenhem cada vez mais em investir em tecnologia de reconhecimentos facial e vocal para garantir o acesso adequado do segurado ao produto contratado.
Quem irá pagar por tudo isso? Todos. As operadoras arcarão – até onde puderem, pois cerca de 80% delas são de pequeno porte – com prejuízos consecutivos, porque os recursos são finitos; e os beneficiários, que, possivelmente, não conseguirão pagar as despesas de um plano médico, dentre outros participantes desse sistema de saúde suplementar.
As ameaças à sustentabilidade das operadoras e seguradoras de saúde deveria ser um alerta a todos os envolvidos: desde seguradoras até os laboratórios e, também, sistema público de saúde.
